James Reason propose donc un modèle d’organisation pour la lutte contre les défaillances dans lequel les défenses sont une série de plaques comportant chacune des faiblesses individuelles, représentées par des trous et liées à l'erreur humaine. Le système, dans son ensemble, subit une défaillance lorsque tous les trous sont alignés, ouvrant ainsi une opportunité de trajectoire à l'accident.
L'idée est donc d'agir sur les erreurs latentes du système par une surveillance proactive des plaques d’organisation. L'approche de Reason tente de dépasser le cadre de l'erreur humaine et de traquer les défaillances de l’organisation.